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Cuestionario Extendido para una Determinación de Pérdida Auditiva


Antes de usar este formulario, su coordinador de pruebas debe obtener un código de referencia de T K Group.

¿No tiene un código? Su coordinador de seguridad puede solicitar uno. Solicitar código de referencia

Este cuestionario es para una determinación de pérdida auditiva registrable de OSHA.

Instrucciones para este cuestionario:
1. Responda todas las preguntas.
2. Si algún elemento necesita aclaración, incluya la explicación en la sección de información adicional al final.

4. ¿Tiene actualmente alguna de las siguientes quejas sobre sus oídos?

5. ¿Ha sido diagnosticado por un médico con alguno de los siguientes?

6. ¿Trabaja con alguno de los siguientes productos químicos?

7. ¿Trabaja con ruido procedente de un lado?

Si respondió que 'Sí'

8. ¿Lleva un altavoz en su hombro?

Si respondió que 'Sí'

9. ¿Ha estado expuesto a una explosión en el trabajo?

Si respondió que 'Sí'

10. ¿Tiene otro trabajo que es ruidoso?

11. ¿Ha servido en las fuerzas armadas?

Si respondió que 'Sí'

12. ¿Dispara armas de fuego?

Si respondió que 'Sí'

13. ¿Es usted zurdo o diestro?

14. Indique las actividades fuera del trabajo en las que participa.

Actividad ¿Participa en la actividad? ¿Utiliza protección auditiva al realizar la actividad? Duración de la actividad por semana/mes/año
Metalurgia/Pulido
Motosierra/Astilladora
Herramientas neumáticas
Implementos agrícolas
Soplador de hojas/Cortacésped
Coches/barcos/motocicletas/carreras ruidosos
Aviación
Música/Conciertos
Dispositivo de música (e.g., iPod)
Si respondió que sí, ¿Qué oído se vio más afectado?

Información Adicional

Firma

(Haga clic y arrastre en el rectángulo de abajo para dibujar)